Depression im Alter 

Durchführung der Geriatrischen Depressionsskala Short-Form (GDS-4)

≥ 2 Punkte

1 Punkt

0 Punkte

Durchführung der GDS-15
Verdacht auf depressive Störung
Keine weiterführende Diagnostik
6 – 15 Punkte
1 – 5 Punkte

1 Ein generelles Screening auf Depression wird nicht empfohlen. Ein Screening bei erhöhtem Risiko wird jedoch empfohlen und sollte i.R. des geriatrischen Assessments erfolgen. Die Patientin/der Patient muss vorab adäquat über Vor- und Nachteile des Screeningtests informiert werden.
Risikofaktoren

  • Somatische Komorbidität
  • Weibliches Geschlecht
  • Positive Familienanamnese
  • Depression in der Vorgeschichte
  • Verlust oder Trennung
  • Interpersonelle Konflikte
  • Überforderung/Stress
  • Einsamkeit

  • Erfassung von Haupt- und Nebensymptomen (Dauer ≥ 2 Wochen)

    siehe dazu auch Abschnitt „Beispielfragen zur Symptomerfassung“

  • Abklärung von Differenzialdiagnosen 

Hauptsymptome

  • Depressive, gedrückte Stimmung
  • Interessenverlust und Freudlosigkeit
  • Verminderung des Antriebs mit erhöhter Ermüdbarkeit (oft nach kleinen Anstrengungen) und Aktivitätseinschränkung

Nebensymptome

  • Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
  • Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
  • Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit
  • Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
  • Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlung
  • Schlafstörungen
  • Verminderter Appetit

Erforderliche Untersuchungen zur Abklärung von Differenzialdiagnosen3

  • Labor zum Ausschluss organischer Ursachen: Blutbild, TSH, Vitamin B12, Folsäure, CRP, BSG, Elektrolyte, Harnstatus (Schnelltest), Nüchtern-Blutzucker, Nieren- und Leberfunktionsparameter
  • Abklärung
    • Funktionaler Status (physische Funktion (ADL), kognitive Funktion (DD beginnende Demenz), Frailty)
    • Komorbiditäten (kardiovaskuläre Risikofaktoren, Multimorbidität)
    • Medikation/Polypharmazie

Thematisierung und Abklärung von Suizidalität4

CAVE: Bei Verdacht auf akute Suizidalität ist psychiatrische Einschätzung erforderlich; bei fehlender Bereitschaft aufgrund einer akuten Gefährdung akute Einweisung in Psychiatrie

Depressive Episode

(mind. 2 Haupt- und 2 Nebensymptome)

Mit oder ohne somatisches Syndrom (mind. 4 der folgenden Symptome):

  • Interessensverlust/Freudlosigkeit
  • Emotionslosigkeit
  • Frühmorgendliches Erwachen (≥ 2 Std. früher)
  • Morgentief
  • Psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit
  • Deutlicher Appetitverlust
  • Gewichtsabnahme (> 5 % des Körpergewichts)
  • Deutlicher Libidoverlust

Mit oder ohne psychotische Symptome

  • Wahnideen
  • Halluzinationen
  • Stupor
Termin

Fachärztin/-arzt für Psychiatrie

zur weiterführenden Diagnostik (inkl. standardisierter Rating-Skala und explorativem Gespräch) bzw. weiteren Abklärung

3 Differenzialdiagnosen

  • Beginnende Demenz
  • Trauerreaktion
  • Organische depressive Störung (Hypothyreose, Multiple Sklerose, Schlaganfall u.a.)
  • Angst-, Panikstörung
  • Substanzmissbrauch
  • Schizophrenie


4 Abklärung von Suizidalität
A. Suizidrisiko abschätzen (siehe Risikofaktoren Suizidalität)
B. Suizidgedanken aktiv ansprechen („Haben Sie in letzter Zeit daran denken müssen, nicht mehr leben zu wollen?“)
Risikofaktoren Suizidalität

  • Hohes Lebensalter
  • Verwitwet oder geschieden
  • Männliches Geschlecht
  • Vorangehender Suizidversuch
  • Verlustereignis
  • Soziale Isolation, Einsamkeit
  • Chronische Schmerzen
  • Substanzmissbrauch
  • Schwere Depression
  • Suizidgedanken
Erstverordnung von Psychopharmaka durch Fachärztin/-arzt nach Erhebung eines psychopathologischen Befundes. Weiterverordnung und Betreuung durch Hausärztin/-arzt. Jährliche fachärztliche Re-Evaluierung. Zur Verlaufskontrolle soll vor Einleitung einer medikamentösen oder nicht-medikamentösen Therapie eine standardisierte Rating-Skala eingesetzt werden.1

Depressive Episode2
(mindestens 2 Haupt- und 2 Nebensymptome)

Empfohlene Allgemeinmaßnahmen:

  • Aufklärung und Mitarbeit der Patientin/des Patienten (evidenzbasierte Patienteninformation)
  • Niederschwellige psychosoziale Maßnahmen und Selbstmanagement (z. B. Selbsthilfegruppen)
  • Partizipative Entscheidungsfindung
  • Psychoedukation (z. B. ärztliches Gespräch)
  • Körperliche Aktivität (Mischung aus Kraft- und Ausdauertraining)
Akuttherapie
3 Monate
Medikamentöse Therapie und/oder Psycho­therapie3
Hinweis: Bei leichter Depression ev. beobachtendes Abwarten (bis zu 2 Wochen) vor Therapie­beginn.
Evaluation des Therapie­erfolgs nach 4 – 6 Wochen mittels standardi­sierter Rating-Skala
(GDS-15, PHQ-9D, BDI-II [Selbst­einschätzung] oder HDRS [Fremd­einschätzung]) 
Therapie­versagen
Keine oder unzu­reichende Ver­besserung des jeweiligen Scores
Response
Reduktion des jeweiligen Scores um >50 % des Ausgangs­werts
Remission
Score der jeweiligen Skala im Norm­bereich
Therapie­anpassung
Erhaltungs­therapie
Medikamentös: 4-9 Monate
Psycho­therapie: 8-12 Monate
Fort­setzung der Therapie für 6 Monate
Evaluation des Therapie­erfolgs nach 4 – 6 Wochen mittels standardi­sierter Rating-Skala
Relapse
Rückfall während der Erhaltungs­therapie
   
   
Response
Reduktion des jeweiligen Scores um > 50 % des Ausgangs­werts
Remission
Score der jeweiligen Skala im Norm­bereich
Rezidivprophylaxe2
> 1 Jahr
Bei anhaltender Remission schrittweise Dosisreduktion bzw. Reduktion der Sitzungsfrequenz.
Fortsetzung der Therapie für > 1 Jahr nur bei Patienten mit Restsymptomatik oder hohem Risiko für Rezidiv.4
1 Standardisierte Rating-Skala
z.B. Selbsteinschätzung mittels
  • GDS-15 (siehe Abschnitt „Tests“);
  • Patient Health Questionnaire-9 deutsch (PHQ-9D)
  • Beck-Depressions-Inventar II (BDI-II) oder Fremdeinschätzung mittels
  • Hamilton-Depressions-Rating-Skala (HDRS) Mit der gleichen Skala wird später der Therapieerfolg evaluiert.


2 Weitere Einteilung nach dem zeitlichen Verlauf:

  • Neu aufgetretene Symptomatik: Erstmanifestation
  • Wiederaufgetretene Symptomatik nach mehreren Monaten ohne affektive Symptomatik: Rezidiv
  • Lang anhaltende, gering ausgeprägte depressive Stimmungsstörung: Dysthymia
  • Depressive Episode >2 Jahre: Chronifizierte Depression
  • Wechsel mit manischen Phasen: Bipolare Störung (diese ist im Weiteren nicht Gegenstand dieser Pfade)


3 Rasche und effiziente Behandlung einer Depression im Alter ist wesentlich, sonst hohe Wahrscheinlichkeit der Verschlechterung und Chronifizierung.


4 Risikofaktoren für Rezidiv

  • Restsymptome
  • Vorangegangenes Rezidiv
  • Starke funktionelle Einschränkungen
  • Verminderte Bewältigungsressourcen
Erstverordnung von Psychopharmaka durch Fachärztin/-arzt nach Erhebung eines psychopathologischen Befundes. Weiterverordnung und Betreuung durch Hausärztin/-arzt. Jährliche fachärztliche Re-Evaluierung.
Auswahl des Medikaments (abhängig von Wirkweise (aktivierend, dämpfend), Verträglichkeit, Überdosierungssicherheit, Ansprechen in früherer Episode, Komorbidität, Patientenpräferenzen)

SSRI

Wesentliche Wirkstoffe
Citalopram, Escitalopram, Sertralin
Wirkung auf Antrieb
aktivierend
Wichtige Nebenwirkungen (NW)
gastro-intestinal, Schlafstörungen/Erregung, sexuelle Dysfunktion
CAVE: Plasma-Spiegelveränderung durch CYP-Enzym-Beeinfl ussung u. a. durch Hemmer des CYP2C19 (z. B. PPI Omeprazol, Lansoprazol), Wechselwirkungen beachten! – z. B. erhöhtes Risiko für GI-Blutungen bei Kombination von SSRI mit Antikoagulantien, Corticoiden oder NSAR!
Hinweis: Die SSRI Paroxetin und Fluoxetin sind aufgrund des starken Interaktionspotentials im Alter eher nicht geeignet.

SNRI

Wesentliche Wirkstoffe
Duloxetin, Milnacipran, Venlafaxin
Wirkung auf Antrieb
aktivierend
Wichtige Nebenwirkungen (NW)
gastro-intestinal, Schlafstörungen/Erregung, sexuelle Dysfunktion, bei Venlafaxin Blutdruckerhöhung möglich

TZA

Wesentliche Wirkstoffe
Amitriptylin
Wirkung auf Antrieb
dämpfend
Wichtige Nebenwirkungen (NW)
anticholinerg, Sedierung, orthostatische Hypotension, kardio vaskuläre NW, Gewichtszunahme, bei Überdosierung hohe Letalität
Hinweis: Im Alter nur bedingt geeignet aufgrund NW und starkem Interaktionspotential, daher nur in speziellen Situationen.

NASSA

Wesentliche Wirkstoffe
Mirtazapin (α-2- und 5-HT2/3-Antagonist)
Wirkung auf Antrieb
dämpfend
Wichtige Nebenwirkungen (NW)
Sedierung, Gewichtszunahme, selten Restless-Legs- Syndrom

SSRI + 5HT2 Blocker

Wesentliche Wirkstoffe
Trazodon
Wirkung auf Antrieb
dämpfend Vorteil: zusätzlich schlafinduzierend
Wichtige Nebenwirkungen (NW)
Sedierung, selten Priapismus

NDRI

Wesentliche Wirkstoffe
Bupropion
Wirkung auf Antrieb
aktivierend
Wichtige Nebenwirkungen (NW)
Schlafstörungen/Erregung (gering), kann Krampfschwelle senken

RIMA

Wesentliche Wirkstoffe
Moclobemid
Wirkung auf Antrieb
aktivierend
Wichtige Nebenwirkungen (NW)
Schlafstörungen/Erregung (gering)
Hinweis: Bei antidepressiver Behandlung von Depression mit Suizidalität kann begleitende Therapie mit z.B. Benzodiazepinen notwendig sein2 – dabei mögliche Nebenwirkungen wie z.B. Sturzgefahr beachten.

1 Weiterführende Informationen: Kasper, K., Lehofer, M., Sachs, G., Bartova, L., Dold, M., Erfurth, A. et al. (2019). Depression: Medikamentöse Therapie. Konsensus-Statement – State of the Art 2019. CliniCum neuropsy. Kasper, S., Erfurth, A., Sachs, G., Aichhorn, W., Bartova, L., Bengesser, S. et al. (2021): Therapieresistente Depression: Diagnose und Behandlung. Konsensus-Statement. JATROS Neurologie & Psychiatrie.
2 vgl. Behandlung mit Antidepressiva erhöht häufi g zunächst den Antrieb; Stimmungsverbesserung tritt meist später ein, wodurch sich Suizidgefahr erhöht.

Auswahl des Verfahrens

(abhängig von Verfügbarkeit eines Platzes, zeitnaher Beginn der Therapie, vertrauensvolle Beziehung zum Therapeuten)
  • Kognitive Verhaltenstherapie (am besten belegt) oder integrative Verhaltenstherapie
  • Interpersonelle Psychotherapie (Kombination psychodynamisch und verhaltenstherapeutisch)
  • Psychodynamische Verfahren (Konflikt- und Problemlösungsorientiert, Reminiszenztherapie)
  • Systemische Verfahren, Familientherapie
Effektnachweise gibt es für
  • Körperliches Training
  • Lichttherapie
  • Elektrokonvulsive Therapie (schwere Fälle und bei Therapieversagen)
  • Wachtherapie (nur in Kombination mit medikamentöser Therapie) CAVE: im Alter meist nicht geeignet
  • Repetitive transkranielle Magnetstimulation (nur bei Therapieversagen)
  • Ergotherapie
  • Supplementierung mit Omega-3-Fettsäuren
  • Phytotherapie (z.B. Johanniskraut – CAVE: CYP-Interaktion)

Therapieresistenz (keine Response)

Rezidiv unter medikamentöser Therapie

Rezidiv unter Remission

Empfohlen:

  • Überprüfung der Adhärenz
  • Überprüfen der Dosierung

Erwogen werden kann:

  • Spiegelbestimmung
  • Dosiserhöhung
  • Augmentation (z. B. Lithium, Quetiapin)
  • Kombinationsbehandlung (Mirtazapin + SSRI oder SNRI)
  • Switching (auch Substanzklasse wechseln!)
Wie Erstbehandlung

Alte Menschen mit oder nach einer Depression bedürfen der regelmäßigen Nachsorge (geriatrisches Assessment einmal jährlich).

Hier sollte geachtet werden auf:

  • Rezidiv der Depression?
  • Entwicklung einer Demenz?
  • Entstehung oder Zunahme von Frailty?

Hausärztin/arzt – Koordination der interprofessionellen Betreuung

  • Besuchsdienst
  • Familie/Freunde/Freundinnen
  • Dipl. Gesundheits-/Krankenpflegerin/-pfleger
  • Ergotherapeutin/Ergotherapeut
  • Physiotherapeutin/Phsyiotherapeut
  • Mobiler psychiatrischer Dienst
  • Psychiaterin/Psychiater
  • Klinische Psychologin/Klinischer Psychologe
  • Psychotherapeutin/Psychotherapeut
  • Sozialarbeiterin/Sozialarbeiter

Im Rahmen der integrierten Versorgung sollen nach partizipativer Entscheidung angeboten werden, obwohl keine explizite Studienevidenz vorliegt:

  • Soziotherapie
  • Häusliche psychiatrische Krankenpflege (vor allem bei Komorbidität mit entsprechendem Pflegebedarf)

Diagnostik im Alter

  • Ältere Patientinnen/Patienten schildern ihre Depression oft nicht als Traurigkeit etc., sondern in körperlichen Symptomen wie Herzbeschwerden, Bauchweh, Globusgefühl, Vergesslichkeit…
  • Demenz ist die häufigste Differentialdiagnose. Depressionen und Demenzen treten oft gemeinsam auf und daher muss auch immer Demenz abgeklärt werden.
  • Symptome von Depression, hirnorganischen Erkrankungen und Medikamentennebenwirkungen können sich überlagern und die Diagnostik, insbesondere jene mittels Fragebögen, erschweren.
  • Zu den am häufigsten verordneten depressiogenen Medikamente zählen: Betablocker, Opioide, Antiparkinson-Medikamente, Corticosteroide.

Therapie im Alter

Nebenwirkungen: Hier sind anticholinerge Nebenwirkungen und Orthostase (v. a. bei TZA) sowie SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion) bei serotonergen Antidepressiva besonders zu betonen.

Wichtigste Interaktionen:
  • Erhöhte Blutungsgefahr bei Kombination von SSRI und SNRI mit Thrombozytenaggregationshemmern, Antikoagulantien und NSAR
  • Gefahr Serotonin-Syndrom bei Kombination serotonerger Substanzen (u. a. SSRI, SNRI, MAO-Hemmer, Linezolid, Selegilin, Opioidanalgetika, Dextromethorphan)
  • QT-Zeit-Verlängerung besonders bei Citalopram, Escitalopram, Venlafaxin, Mirtazapin bei Kombination mit anderen QT-Zeit verlängernden Substanzen (u. a. Antipsychotika, Makrolid- und Chinolon-Antibiotika, Methadon, Sotalol).
  • Plasma-Spiegelveränderung durch CYP-Enzym-Beeinflussung z. B. Sertralin hemmt mittelstark 2D6: Spiegelerhöhung von CYP-2D6 Substraten (u. a. Metoprolol, Tamoxifen, Amitriptylin, Venlafaxin, Duloxetin, Haloperidol, Risperidon, Aripiprazol) und ausbleibende Aktivierung von Codein, Tramadol, Tamoxifen; weiteres Beispiel: Plasmaspiegel von CYP-2C19-Substraten Citalopram und Escitalopram können durch CYP-2D19 Hemmer (u.a. Omeprazol, Fluconazol) erhöht werden; auch bei Johanniskraut kommt es zu CYP-Interaktion.
Mit niedrigster Dosierung beginnen und langsam aufdosieren (veränderter Metabolismus): „Start low, go slow“

Hauptsymptome

Depressive Stimmung Haben Sie sich in den letzten zwei Wochen niedergeschlagen oder traurig gefühlt?
Gab es Zeiten, zu denen Ihre Stimmung besser oder schlechter war?
Interessen­verlust und Freud­losigkeit Haben Sie in der letzten Zeit das Interesse oder die Freude an wichtigen Aktivitäten (Beruf, Hobby, Familie) verloren?
Hatten Sie in den letzten zwei Wochen fast ständig das Gefühl, zu nichts mehr Lust zu haben?
Erhöhte Ermüd­barkeit und Antriebs­mangel Haben Sie Ihre Energie verloren?
Fühlen Sie sich ständig müde und abgeschlagen?
Fällt es Ihnen schwer, die Aufgaben des Alltags wie gewohnt zu bewerkstelligen?

Nebensymptome

Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Haben Sie Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren?
Haben Sie Mühe, die Zeitung zu lesen, fernzusehen oder einem Gespräch zu folgen?
Vermindertes Selbstwert­gefühl und Selbstvertrauen Leiden Sie an fehlendem Selbst­vertrauen und/oder Selbstwertgefühl?
Fühlen Sie sich so selbstsicher wie sonst?
Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit Machen Sie sich häufig Selbstvorwürfe?
Fühlen Sie sich häufig schuldig für alles, was geschieht?
Negative und pessimistische Zukunfts­perspektiven Sehen Sie die Zukunft schwärzer als sonst?
Haben Sie Pläne für die Zukunft?
Suizid­gedanken/
Suizid­handlungen		 Geht es Ihnen so schlecht, dass Sie über den Tod nachdenken oder daran, dass es besser wäre, tot zu sein?
Hatten oder haben Sie konkrete Pläne, sich etwas anzutun?
Haben Sie versucht, sich etwas anzutun?
Gibt es etwas, was Sie am Leben hält?
Schlafstörungen Hat sich an Ihrem Schlaf etwas geändert?
Schlafen Sie mehr/weniger als sonst?
Verminderter Appetit Hatten Sie mehr/weniger Appetit in der letzten Zeit?
Haben Sie ungewollt abgenommen?
Quelle: DGPPN, BÄK, KBV & AWMF. (2015). S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression. Langfassung (2. Auflage, Version 5) (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung & Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, Hrsg.).
Test
Legenden
Empfohlen: Empfehlungsgrad A/S
Empfehlungsgrad B
Erwogen werden kann/Geachtet
werden sollte auf:		 Empfehlungsgrad 0/E
Handlungsempfehlung für Hausärztin/-arzt
Handlungsempfehlung für Fachärztin/-arzt
Ersteinstellung/Therapieanpassung durch Fachärztin/-arzt,
Weiterverordnung durch Hausärztin/-arzt

 

Abkürzungen:
ADL = Activities of Daily Living | BSG = Blutsenkungsgeschwindigkeit | CYP = Cytochrom P450 | DD = Differenzialdiagnose | GDS = Geriatrische Depressionsskala | GI-Blutung = Gastrointestinale Blutung |MAO = Monoaminooxidase | NSAR = Nicht-steroidale Antirheumatika | NASSA = Noradrenerg und spezifi sch serotonerges Antidepressivum | NDRI = Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer | PPI = Protonenpumpeninhibitor | RIMA = Reversible Hemmer der Monoaminoxidase | SSRI = Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer | SNRI = Selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer | TZA = Trizyklische Antidepressiva

Impressum:



Medieninhaber und Herausgeber: Competence Center Integrierte Versorgung, c/o Österreichische Gesundheitskasse. Redaktion: Competence Center Integrierte Versorgung.
Inhaltliche Erarbeitung: Abteilung für Allgemein- und Familienmedizin, Zentrum für Public Health Medizinische Universität Wien. 1. Auflage Juni 2021.
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