DEMENZ im Alter

Geriatrisches Assessment1

Subjektiver Verdacht

auf kognitive Funktions­einschränkung (von Patientin/ Patient oder An- bzw. Zugehörigen wahrgenommen)

Durchführung des Six-Item-Screeners (SIS)

(bei Einverständnis der Patientin/des Patienten)

Verifizierung der Symptomatik durch medizinisches Personal durch Beurteilung v.a. von:

  • Aufnehmen und Behalten neuer Informationen
  • Kommuni­kation (z. B. Wortfindungs­störungen)
  • Räumlicher und zeitlicher Orientierung
  • Abstraktem und komplexem Denken
  • Rationalem Denken und Handeln sowie Urteilskraft
  • Verhaltens­auffälligkeiten
< 4 Punkte
≥ 4 Punkte

Symptome sind verifizierbar

Frühzeitige Diagnostik anstreben2

1 Eine Untersuchung kognitiver Funktionseinschränkungen wird nicht generell empfohlen, kann aber bei multimorbiden Patientinnen/Patienten i. R. des geriatrischen Assessments sinnvoll sein. Die Patientin/der Patient muss vorab adäquat über Vor- und Nachteile eines Kognitionstests aufgeklärt werden.

2 Einwilligungsfähigkeit prüfen und ggf. Vertretungsbefugnis und Patientenverfügung berücksichtigen

Erstdiagnostik und Ausschluss sekundärer Demenz
  • Anamnese (Fremd-, Familien-, Sozial-, Medikamentenanamnese)
  • Körperliche (neurologische) Untersuchung
  • Basislabor: Blutbild (bei V. a. Mangel auch Vitamin B12 und Folsäure), Elektrolyte (Na+, K+, Ca2+), Nüchtern-Blutzucker, TSH, CRP, GOT, Gamma-GT, Kreatinin, Harnstoff
  • Durchführung eines weiterführenden Kognitionstests, z. B. Mini-Mental-Status-Test (MMST)
Arrow
Andere Grunderkrankung oder Arzneimittelnebenwirkung als mögliche Ursache abklären und ggf. behandeln
Kognitive Funktions­einschränkung besteht weiterhin3
Keine kognitive Beein­trächtigung, Verhaltensstörung oder Mild cognitive impairment (MCI)
Fachärztin/-arzt für Neurologie oder Psychiatrie
zur differential­diagnostischen Abklärung
Keine weiterführende Diagnostik
(ggf. Re-Evaluierung nach 6 Monaten bei MCI)

3 Kognitive oder Verhaltenssymptome liegen vor, die

  1. gewohnte Alltagsaktivitäten beeinträchtigen,
  2. eine Verschlechterung im Vergleich zu einem vorherigen Zustand darstellen,
  3. nicht durch ein Delir, eine psychische oder somatische Erkrankung oder unerwünschte Arzneimittelwirkungen erklärbar sind.
  4. Die kognitive Störung wird diagnostiziert durch die Kombination aus Eigen- und Fremdanamnese sowie die objektive Bewertung der kognitiven Leistung durch einen Kognitionstest (z. B. MMST < 24).
  5. Es müssen mindestens zwei der folgenden Bereiche beeinträchtigt sein:
    1. Gedächtnisfunktionen
    2. Verstehen und Durchführung komplexer Aufgaben, Urteilsfähigkeit
    3. Räumlich-visuelle Funktionen
    4. Sprachfunktionen
    5. Veränderungen im Verhalten („Persönlichkeitsveränderungen“)
Medikamentöse Ersteinstellung und Therapieanpassung durch Fachärztin/-arzt, Weiterverordnung durch Hausärztin/-arzt
Fachärztliche Kontrolle alle 6 Monate oder bei entsprechender Indikation (z. B. Therapieversagen, Unverträglichkeit)

Alzheimer-Demenz1

(50 – 70 % der Fälle)
Klinik
  • Langsamer Beginn
  • Progredienz
  • Gedächtnisstörung
  • Sprachliche Variante (Wortfindungsstörungen)
  • Visuell-räumliche Variante
  • Exekutive Variante
Bildgebung
  • Gehirnatrophie, medialer Temporallappen, Hippocampus oder Gyrus parahippocampalis
  • Erweitertes Seitenventrikelunterhorn
Sonstiges
  • Aβ42 erniedrigt, Gesamt- und Phospho-Tau im Liquor erhöht

Leichte bis mittelschwere Demenz (MMST ≥ 10)

Empfohlen:
  • Acetylcholinesterasehemmer (AChEH) in höchstverträglicher Dosis
  • Auswahl des AChEH nach Verträglichkeit, da wirkungsgleich; Umstellung bei Unverträglichkeit
  • Bei mittelschwerer Demenz Memantin als alleinige Therapie; Hinweis: Kostenerstattung bei MMST ≤ 14 Punkte!
  • Absetzen des AChEH bei MMST < 10 Punkten
Erwogen werden kann:
  • Ginkgo biloba EGb 761®
Nicht empfohlen:
  • Bei leichter Demenz Memantin
  • Bei leichter und mittelschwerer Demenz Memantin zusätzlich zu AChEH
  • Diverse pflanzliche Präparate, Vitamine B2, E, Folsäure2, komplexe Nahrungsergänzungsmittel, NSAR, Hormonersatzbehandlung und Nootropika (Piracetam, Nicergolin etc.)

Schwere Demenz (MMST < 10)

Empfohlen:
  • AChEH – Hinweis: Keine Kostenerstattung!
  • Memantin – Monotherapie
Erwogen werden kann:
  • Memantin zusätzlich zu AChEH (Nutzen nicht gesichert);
    Hinweis: Keine Kostenerstattung bei Kombinationstherapie!
Nicht empfohlen:
  • Ginkgo biloba
  • Diverse pflanzliche Präparate, Vitamine B2, E, Folsäure2, komplexe Nahrungsergänzungsmittel, NSAR, Hormonersatzbehandlung und Nootropika (Piracetam, Nicergolin etc.)

Vaskuläre/gemischte Demenz1

(15 – 25 % der Fälle)
Klinik
  • Häufig TIA (allmählicher Beginn) oder Schlaganfälle (plötzlicher Beginn)
  • Höheres Lebensalter
  • Raschere Progredienz
  • Häufig Gangstörungen, Stürze
Bildgebung
  • Ischämische Herde im Marklager
Empfohlen:
  • Behandlung von Grunderkrankungen und vaskulärer Risikofaktoren
Erwogen werden kann:
  • AChEH oder Memantin (Nutzen nicht gesichert);
    Hinweis: Off-Label-Behandlung! Keine Kostenerstattung!
  • Bei der gemischten Demenz Behandlung wie bei Alzheimer-Demenz (siehe Alzheimer-Demenz)
    (Nutzen nicht gesichert).
Nicht empfohlen:
  • Thrombozytenaggregationshemmer zur primären Demenz behandlung

Frontotemporale Demenz

(< 5 % der Fälle)
Klinik
  • Verhaltensauffälligkeiten (behaviorale Variante)
  • Primär progressive Aphasie (PPA)
    • nicht-flüssige PPA
    • semantische PPA
    • logopenische PPA
Bildgebung
  • Frontale und/oder anterior-temporale Atrophie (behaviorale Variante)
  • Anterior-temporale oder links posteriore fronto-insuläre oder links posterior-perisylvische oder parietale Atrophie
Keine medikamentöse antidementive Therapie (Nutzen nicht gesichert)

Empfohlen:
  • Symptomorientierte psychopharmakologische und nicht-pharmakologische Maßnahmen (siehe Therapie von Verhaltenssymptomen und psychosoziale Interventionen)
Nicht empfohlen:
  • AChEH

Parkinson-Demenz

(< 5 % der Fälle)
Klinik
  • Morbus Parkinson
  • Schleichender Beginn
  • Verhaltensstörungen (Apathie, Depression, Angst, Halluzinationen, Wahn)
Bildgebung
  • Abwesenheit der für die anderen Demenzformen typischen Veränderungen
Empfohlen:
  • Bei leichter und mittelschwerer Form Rivastigmin
  • Symptomorientierte psychopharmakologische und nicht-pharmakologische Maßnahmen
    (siehe Therapie von Verhaltenssymptomen und psychosoziale Interventionen)
Erwogen werden kann:
  • Donepezil; Hinweis: Off-Label-Behandlung! Keine Kostenerstattung!

Lewy-Körper-Demenz

(< 5 % der Fälle)
Klinik
  • Funktionseinschränkungen im Alltag bei anfangs noch erhaltener Gedächtnisfunktion
  • Fluktuation der Kognition
  • Komplexe visuelle Halluzinationen
  • Parkinson-Symptome häufig
  • Stürze
Bildgebung
  • Erhaltener medialer Temporallappen
Keine medikamentöse antidementive Therapie (Nutzen nicht gesichert)

Empfohlen:
  • Symptomorientierte psychopharmakologische und nicht-pharmakologische Maßnahmen (siehe Therapie von Verhaltenssymptomen und psychosoziale Interventionen)
Erwogen werden kann:
  • Donepezil, Rivastigmin oder Memantin; Hinweis: Off-Label-Behandlung! Keine Kostenerstattung!
  • Galantamin, wenn Donepezil oder Rivastigmin nicht vertragen werden; Hinweis: Off-Label-Behandlung! Keine Kostenerstattung!
  • Memantin, wenn AChEH nicht vertragen werden; Hinweis: Off-Label-Behandlung! Keine Kostenerstattung!
Schweregrad­einteilung für alle Demenzformen:
27 – 30 Punkte: Normalbereich
24 – 26 Punkte: Grenzbereich (MCI)
20 – 23 Punkte: Leichte Demenz
10 – 19 Punkte: Mittelschwere Demenz
< 10 Punkte: Schwere Demenz

1 Mischformen häufig | 2 CAVE: Bei Vitamin B12- oder Folsäuremangel Substitution!
Erstverordnung von Psychopharmaka durch Fachärztin/-arzt nach Erhebung eines psychopathologischen Befundes, Weiterverordnung durch Hausärztin/-arzt; jährliche fachärztliche Re-Evaluierung

Hausärztin/arzt – Koordination der interprofessionellen Betreuung

  • An-/Zugehörige
  • Ergotherapeutin/Ergotherapeut
  • Neurologin/Neurologe
  • Pflegefachkraft
  • Psychiaterin/Psychiater
  • Psychotherapeutin/Psychotherapeut1

Hinweise zur Therapie relevanter Verhaltenssymptome

Allgemeine Hinweise:
  • Psychopharmaka können erwogen werden, wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen erfolglos sind oder Eigen- bzw. Fremdgefährdung vorliegen.
  • Antipsychotika können in der niedrigstmöglichen Dosierung über den kürzestmöglichen Zeitraum erwogen werden.
    CAVE: erhöhtes Risiko für Schlaganfall und Tod (Haloperidol höchstes Risiko, Quetiapin niedrigstes) – Aufklärungspflicht!
  • Benzodiazepine nur bei speziellen Indikationen kurzfristig erwägen
  • Neuroleptika werden bei Parkinson-Demenz oder Lewy-Körper-Demenz nicht empfohlen (mit Ausnahme von Clozapin oder evtl. Quetiapin).
  • Nicht-medikamentöse Maßnahmen wie personenzentrierte Pflege, Angehörigenschulung, Behandlung und Modifikation von medizinischen, personen- und umgebungsbezogenen Bedingungsfaktoren, Psychotherapie, Ergotherapie können erwogen werden.

Depression

Empfohlen:
  • Antidepressive medikamentöse Behandlung
Nicht empfohlen:
  • Trizyklische Antidepressiva

Agitation/aggressives Verhalten

Empfohlen:
  • Risperidon als Mittel der ersten Wahl2
Erwogen werden kann:
  • Als Alternative Aripiprazol;
    Hinweis: Off-Label-Behandlung!
  • Bei fehlendem Ansprechen Carbamazepin oder Citalopram;
    Hinweis: Off-Label-Behandlung!
Nicht empfohlen:
  • Haloperidol und Olanzapin
  • Valproat

Psychomotorische Unruhe

Erwogen werden kann:
  • Risperidon zeitlich begrenzt;
    Hinweis: Off-Label-Behandlung!
  • Als Alternative Aripiprazol;
    Hinweis: Off-Label-Behandlung!
  • Bei fehlendem Ansprechen
    Carbamazepin oder Citalopram;
    Hinweis: Off-Label-Behandlung!

Wahn, Halluzinationen

Empfohlen:
  • Risperidon;
    Hinweis: Off-Label-Behandlung!
Erwogen werden kann:
  • Als Alternative Aripiprazol;
    Hinweis: Off-Label-Behandlung!
  • Bei fehlendem Ansprechen
    Carbamazepin oder Citalopram;
    Hinweis: Off-Label-Behandlung!
Nicht empfohlen:
  • Andere Antipsychotika

Schlafstörungen

Erwogen werden kann:
  • z. B. das schlafanstoßende Antidepressivum Trazodon oder Quetiapin 25 mg
Nicht empfohlen:
  • Melatonin

Psychosoziale Interventionen bei allen Demenzformen

Empfohlen:
  • Körperliche Aktivität
  • Beratung und Training von Angehörigen sowie Caregivern
  • Reminiszenzverfahren (in allen Krankheitsstadien positive Effekte auf kognitive Leistung, Depression und Lebensqualität)
  • Bei leichter und mittelschwerer Demenz kognitive Stimulation oder kognitives Training
  • Bei leichter und mittelschwerer Demenz Ergotherapie unter Einbeziehung der Bezugspersonen (zum Erhalt der Alltagsfunktionen sowie Teilhabe an wichtigen Lebensbereichen)
  • Bei depressiven Symptomen Edukations- und Unterstützungsprogramme
  • Implementierung familienähnlicher Esssituationen (um das Essverhalten zu verbessern)
  • Implementierung einer strukturierten sozialen Aktivierung tagsüber (zur Verbesserung des Tag-Nacht-Rhythmus)
  • Nach physischer Spitalsbehandlung idente Rehabilitationsmaßnahmen wie bei kognitiv Gesunden
Erwogen werden kann:
  • Aktive und rezeptive Musiktherapie
  • Bei mittelschwerer und schwerer Demenz multisensorische Verfahren (Snoezelen) (positive Effekte auf Freude und Aktivität)
  • Bei leichter und mittelschwerer Depression und Angststörungen Psychotherapie
  • Bei Agitation Anwendung von Aromastoffen
1 Hinweis: Keine Kostenerstattung bei dementiellen Erkrankungen! | 2 Zugelassen zur Kurzzeitbehandlung (bis zu 6 Wochen) von anhaltender Aggression bei mäßiger bis schwerer Alzheimer-Demenz, die auf nicht-pharmakologische Methoden nicht ansprechen und wenn ein Risiko für Eigen- und Fremdgefährdung besteht.

Prävention kognitiver Funktionseinschränkungen bei Hausärztinnen/-ärzten in der Primärversorgung

Person ohne bekannte kognitive Funktionseinschränkung oder Symptome

Arrow

Kontakt zum Gesundheitssystem

(z. B. im Rahmen des geriatrischen Assessments oder der Vorsorgeuntersuchung)
Arrow
Empfohlen:
  • Leitliniengerechte Behandlung von Risikofaktoren, im Speziellen: Behandlung einer arteriellen Hypertonie, eines Diabetes mellitus und vaskulärer Risikofaktoren
  • Tabakentwöhnung
  • Reduktion/Vermeidung von schädlichem Alkoholkonsum (Risikofaktor Alkoholkrankheit)
  • Tägliche körperliche Aktivität
  • Aktives geistiges und soziales Leben
  • Mediterrane Ernährungsweise und/oder WHO-Empfehlungen zu gesunder Ernährung
  • Gewichtsreduktion bei Übergewicht oder Adipositas
  • Kognitives Training
CAVE: Substitution eines ggf. bestehenden Vitamin B12- oder Folsäure-Mangels, da diese eine sekundäre Demenz verursachen können.
Nicht empfohlen:
  • Ginkgo biloba
  • Komplexe Nahrungsergänzungsmittel
  • Substitution von Vitaminen
  • Generelles Screening auf Demenz

Differentialdiagnostik einer Demenz im fachärztlichen Bereich

Heranzuziehen sind:
  • cMRT oder cCT, v. a. zum Ausschluss sekundärer Formen (Tumor, Normaldruckhydrocephalus, vaskulär bedingte und entzündliche ZNS-Erkrankungen), da schlechte differentialdiagnostische Trennschärfe
  • Neuropsychologische Tests
  • Neurologischer, internistischer und psychiatrischer Status
Weiters können folgende Untersuchungen sinnvoll sein:
  • FDG-PET in unklaren Fällen zur Differentialdiagnose der Lewy-Körper-Demenz
  • Amyloid-PET sowie Aβ42, Gesamt- und Phospho-Tau im Liquor zur Verifizierung einer Alzeimer-Demenz
  • Weitere Laboruntersuchungen nur bei entsprechendem Verdacht (Drogenscreening, Parathormon, antineuronale Antikörper, Medikamentenspiegel, toxikologische Untersuchungen, Serologie [Lues, Borrelien, HIV])
  • Liquoruntersuchung nur in klinisch unklaren Fällen zum Ausschluss einer entzündlichen Erkrankung (nur Zellzahl, Gesamtprotein, Laktat, Glukose, Albuminquotient, IgG, IgM, oligoklonale Banden)
Hinweis:
  • EEG und isolierte Bewertung des Apo-E-Genotyps nicht empfohlen
  • Genetische Tests nur nach Beratung sowie Hinweis auf fehlende therapeutische Konsequenz und mögliche psychische Auswirkungen auf Betroffene und Familie
Six-Item-Screener (Krupp et al., 2018)
Test
Mini-Mental-Status-Test (mod. nach Folstein 1975 in ÖGGG, 2011)

Eine praktikable Mustervorlage zum Mini-Mental-Status-Test befindet sich in der Broschüre „Österreichisches geriatrisches Basisassessment“ der Österreichischen Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie. Weitere Informationen dazu sind unter https://geriatrie-online.at/wp-content/uploads/2020/04/Basis-Assessement-1.pdf abrufbar.

Schweregradeinteilung für alle Demenzformen:

27 – 30 Punkte: Normalbereich
24 – 26 Punkte: Grenzbereich (MCI)
20 – 23 Punkte: Leichte Demenz
10 – 19 Punkte: Mittelschwere Demenz
< 10 Punkte: Schwere Demenz
Quelle Kognitionstests:
Krupp, S., Seebens, A., Kasper, J., Willkomm, M. & Balck, F. (2018). Validierung der deutschen Fassung des Six-Item Screeners. Kognitiver Kurztest mit breiten Anwendungsmöglichkeiten. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, 51(3), 275-281. [Validation of the German version of the 6-item screener : Brief cognitive test with broad application possibilities], https://doi.org/10.1007/s00391-016-1177-z ÖGGG. (2011). Österreichisches geriatrisches Basisassessment. Wien: Österreichische Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie.
Legenden
Empfohlen: Empfehlungsgrad A/S
Empfehlungsgrad B
Erwogen werden kann: Empfehlungsgrad 0/E
Nicht empfohlen: Empfehlungsgrad A/S
Empfehlungsgrad B
Empfehlungsgrad 0/E
Betrifft hausärztlichen Bereich
Betrifft fachärztlichen Bereich
Ersteinstellung/Therapie anpassung durch Fachärztin/-arzt, Weiter verordnung durch Hausärztin/-arzt

In der Publikation „Demenz im Alter“ – Empfehlungen medizinischer Leitlinien für die hausärztliche Praxis – eine Übersicht wird ein vertiefender Einblick in die Epidemiologie, Prävention, Diagnostik und Therapie dementieller Erkrankungen dargestellt. Das Dokument steht unter www.cciv.at zum Download bereit oder kann unter office.cciv@oegk.at als gedrucktes Exemplar bestellt werden.

Abkürzungen:
AChEH = Acetylcholinesterasehemmer | Apo-E = Apolipoprotein-E | Aβ42 = Amyloid-beta 42 | FDG = Fluorodesoxyglukose | MCI = Mild cognitive impairment | MMST = Mini-Mental-Status-Test | PPA = Primäre progrediente Aphasie | SIS = Six-Item-Screener I TIA = transiente ischämische Attacken

Impressum:



Medieninhaber und Herausgeber: Competence Center Integrierte Versorgung, c/o Österreichische Gesundheitskasse. Redaktion: Competence Center Integrierte Versorgung. Inhaltliche Erarbeitung: Abteilung für Sozial- und Präventivmedizin und Abteilung für Allgemein- und Familienmedizin, Zentrum für Public Health Medizinische Universität Wien. 1. Auflage Dezember 2020. Nachdruck oder Vervielfältigung nur mit ausdrücklicher Zustimmung des Herausgebers gestattet. Satz- und Druckfehler vorbehalten. Offenlegung gemäß §25 Mediengesetz siehe www.gesundheitskasse.at

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